ニューヨーカーのほぼ3人に1人は、提案された単一支払者の健康保険の下でより高いコストに直面し、最悪のグループの半分は低所得または中所得になります。 エンパイアセンターからの新しいレポートによると 。
このレポートは、ニューヨーク州民の31％が単一支払者の下での医療費をより多く支払うと推定した、ニューヨーク州保健法に関するRANDCorporationの分析からのほとんど注目されていないデータを強調しています。
より多く支払う人々の中には、メディケイド、チャイルドヘルスプラス、エッセンシャルプランを通じてすでに無料またはほぼ無料の補償を受ける資格のあるワーキングプアのほぼ半分（貧困レベルの200パーセント未満の人々）が含まれます。これらのプログラムの多くの受益者は仕事を持っており、彼らが少しでも給与税を払えば、彼らは純損失を見るでしょう。
雇用主が後援する保険に加入しているニューヨーカーの場合、報告書は、単一支払者の税金が現在の保険料を超える所得の転換点を推定しています。子供がいない独身労働者の場合、転換点は約78,000ドルの収入になります。その金額を超えると、通常、現在よりも高いコストに直面します。
これらは、 害を及ぼさない：ニューヨークでの単一支払者に対する訴訟、 エンパイアセンターの健康政策担当ディレクターであるビルハモンドによる問題の概要。このレポートは、ニューヨーク州の健康法がどのように機能するかを要約し、医療制度、州の予算、より広範な経済、および一般市民に起こりうる結果を調査しています。
以下の完全なレポートを確認してください。
エグゼクティブサマリー
ニューヨーク州議会は、単一支払者の医療に関する全国的な議論の中心的なフォーラムとして浮上しています。
アルバニーでの議論は、公的および私的の両方の既存のすべての保険に取って代わることを目的とした、国営の納税者資金による世界的な健康計画を確立する提案されたニューヨーク健康法に焦点を当てています。
1992年に議会保健委員長のリチャードゴットフリードによって最初に導入されたこの法律は、過去4年間のそれぞれで議会を通過し、上院の新しく設置された民主党の過半数を幅広く支持しています。
法律は、2,000万人のニューヨーカー（現在無保険の110万人を含む）の医療費の100％を、自己負担や控除の対象がなく、医療提供者の選択に制限がなく、請求の事前承認の必要がないことを提案しています。
廃止される保険料の代わりに、このより大きくより寛大なシステムは、州政府によって徴収される追加の税金によって賄われるでしょう。
支持者は、この計画は全体的な支出を削減し、裕福な少数を除くすべての人々の現状よりも低コストでありながら、州の医療制度が繁栄するために十分な資金を提供すると主張しています。
それは真実であるには良すぎるように聞こえます–それはそうだからです。
実際には、単一支払者のコストとリスクは、その支持者が主張するよりもはるかに大きく、利益ははるかに小さいでしょう。国際基準によってさえも一掃し、強制することで、政府が管理する計画は、古代の医療原則に違反することになります。まず、害を及ぼさないでください。
影響のほんの一部を考えてみましょう。
- より多くの人々をカバーし、プロバイダーの料金を削減することなく既存のコスト管理を取り除くシステムは、必然的に医療費を減少させるのではなく、増加させるでしょう。
- 法外な増税が必要とされることを考えると、ニューヨーカーのかなりの部分が現在よりも多くの補償にお金を払うでしょう、そしてそれらの人々のほとんどではないにしても多くは低所得または中所得です。
- 全体的な支出が安定していても、州が管理する価格に切り替えると、医療業界全体の収益フローが混乱し、経済のほぼ5分の1に相当し、アクセスと品質に不安定な影響を及ぼします。
一方、単一支払者は、汚職や非効率になりがちなことで有名な州政府の手に、はるかに多くの権力とお金を投入するでしょう。教育やインフラストラクチャなどの他の優先事項を除いて、ヘルスケアがアルバニーの時間とお金を支配するでしょう。
皮肉なことに、ニューヨークの無保険者率が過去最低の6％に下がったときに、単一支払者の増加が見込まれます。まだ補償範囲が不足している110万人の多くは、既存の政府プログラムの下で無料または補助金の補償を受ける資格があります。
これは、単一支払者を実装するために必要なお金、労力、混乱の大部分が、すでに保険に加入している人々、そして希望するかどうかにかかわらず保険を変更せざるを得ない人々に費やされることを意味します。
医療制度の改善を目指す州議会議員は、単一支払者の費用とリスクの高い根治手術ではなく、明確なニーズを対象とした測定された実用的な解決策に焦点を当てる必要があります。
バックグラウンド
ニューヨーク州議会で保留中の単一支払者の健康計画は、ニューヨーク健康法として知られ、1992年に議会健康委員会の議長であるD-マンハッタンのリチャード・ゴットフリードによって最初に導入されました。1
現在の形では、2それは、移民の状況に関係なく、ニューヨークのすべての居住者に、入院、医師の診察、処方薬、実験室での検査などを含む包括的な医療保険を提供する国営の健康保険を確立します。 2018年12月の時点で、法案は、後日、介護保険を追加する計画を策定することを求めていました。ゴットフリードは最近、発症時に介護を含めるように法案を更新する予定であると述べました。3
国営計画には、自己負担、共同保険、または控除対象は含まれません。受益者は、紹介や事前の許可を必要とせずに、選択したプロバイダーにケアを求めることができます。
この計画は、65歳以上の居住者向けの連邦メディケアプログラムや低所得者および障害者向けの州連邦メディケイドプログラムを含む、既存のすべての形態の保険に取って代わるものです。必要な連邦免除が利用できない場合、州は既存のメディケアとメディケイドの給付を補うためにラップアラウンドカバレッジを提供します。
新しいシステムの資金には、州がすでにメディケイド、チャイルドヘルスプラス、その他のプログラムに費やしている金額と、可能であれば、連邦政府がニューヨークのメディケイドとメディケアの受給者に費やしている金額が含まれます。
保険料の代わりに、個人と企業は、給与所得と非給与所得の2つの新しい税金を支払うことになります。法案は括弧や料金を指定しておらず、法案が可決された後の次の予算の一部として知事にそれらの詳細を提案するよう求めています。両方の税金を段階的に段階的に引き上げ、所得が高いほど高い割合で課税し、給与税のコストを分割して、雇用者が80％、従業員が20％を支払うように指定しています。4
この法案は、医療提供者に支払われる金額についての詳細なガイダンスを提供していません。その料金は、医療サービスを効率的に提供し、医療サービスの適切でアクセス可能な供給を保証するコストに合理的かつ合理的に関連しているだけです。
支払いは最初はサービス料金ベースで行われるとのことですが、州は、品質、効率、革新性を高めることを目的としたグローバルまたはキャピテッドペイメントなどの代替の支払い方法に移行することを許可しています。また、プロバイダーが州との集合的な料金交渉を組織することを許可します。
プロバイダーは、ニューヨークプランの登録者を治療するための追加の支払いを受け入れることを禁じられます。保険会社はまた、州の計画の対象となる給付を提供することを禁じられ、民間保険を事実上禁止します。追放された保険会社の従業員は、国の資金による再訓練と就職の資格があります。
この計画は、28名の理事会によって監督され、さまざまな利害関係者グループと立法指導者の勧告に基づいて知事によって任命されます。
法案は、計画がいつ発効するかを指定しておらず、実施スケジュールの詳細は保健委員会によって決定されることになっています。
ある意味で、この提案は他の国の単一支払者の計画よりも広範囲に及んでいます。たとえば、カナダのシステムは処方薬と歯科治療をカバーしておらず、カナダ人の3分の2がこれらの費用の補足保険を購入しています。5英国では、国民保健サービスへの登録は必須ではなく、約11％の人が民間保険を選択しています。6
スイスのように、ほぼ国民皆保険をカバーしている他の先進国は、国営または補助金付きのプランと強制的な民間保険を組み合わせたハイブリッドの複数支払者システムを持っています。7
また、他の国のシステムでは一般的である、控除や自己負担のない包括的補償のニューヨーク健康法の約束は、ユニークではないにしても珍しいものです。8
ニューヨーク健康法は、それが導入された最初の年である1992年に民主党主導の議会を通過し、その後2015年、2016年、2017年、および2018年に再び可決されました。最新の投票では、2018年6月14日に法が承認されました91- 46。9
法案は、共和党の管理下にあった上院の議席には届きませんでした。しかし、2018年の選挙で過半数を獲得した民主党員の間で幅広い支持を得ています。
価格タグの見積もり
ニューヨーク州保健法の実施は州政府にとって莫大な費用がかかりますが、その費用についてのコンセンサスはほとんどありません。
アルバニーには、議会や一部の州議会で日常的に行われているように、立法案の財政的影響を見積もるための正式なシステムがありません。さらに、この法律には、税率、プロバイダー料金、コスト管理方法などの重要な詳細が欠けているため、正確な予測は不可能です。
多くの未知数にもかかわらず、法案の支持者は、それにもかかわらず、彼らの計画が劇的に医療費を削減し、大多数のニューヨーカーのためにお金を節約するだろうと主張しました。
これらの主張を行うにあたり、ゴットフリードと他の支持者は、マサチューセッツ大学アマースト校の経済学部長であるジェラルド・フリードマンによる2015年のホワイトペーパーの見積もりに主に依存してきました。10
フリードマン氏は、単一支払者の概念を支持することを公言し、ニューヨーク州の医療法により州全体の医療費が450億ドル、つまり16パーセント削減されると予測しました。彼はさらに、この計画は、920億ドルの増税を合わせて資金を調達できると見積もっています。
これは、州全体の税負担を2倍以上にすることを意味します。それでも、フリードマンは、ニューヨーカーの98％が、現在保険料に支払っている金額と比較してお金を節約できると見積もっています。
しかし、フリードマンの分析は疑わしい仮定に基づいていました。十一彼は、連邦政府が必要なすべての免除を認めるのは当然だと考えていたが、トランプ政権はそれを否定すると述べた。彼はさらに、州当局が麻薬の大幅な割引をうまく交渉し、管理上の節約は他の専門家によって予測されたものよりも大きいだろうと仮定しました。
より懐疑的な分析は、平等な機会に関する研究財団のAvikRoyによって作成されました。122017年5月のレポートで、ロイは、医療費と利用率が急上昇し、管理上の節約は比較的少なく、連邦政府の免除は拒否されると予測しました。同氏は、この計画では初年度に合計2,260億ドルの増税が必要であり、州全体の税収の約4倍になると見積もっています。
これら2つの以前のレポートの見積もりの間にあるのは、ニューヨーク州保健財団から委託されたRANDCorporationによる分析でした。13
RANDレポートの作成者は、全体的な医療費はほぼ同じであり、最初の10年間で3％減少すると予測しましたが、対象範囲の拡大とより豊富なメリットのコストにより、管理の節約がほぼ相殺されます。
彼らの推定年間値札は、合計で1,390億ドルの増税で始まり、現状を156パーセント上回ります。
著者が認めたように、RAND分析は、非常に不確実な仮定に依存していました。たとえば、州が連邦の免除を受けることは当然のことと考えていました。
RANDの予測は一連の見積もりの真ん中にあり、無党派と見なされているため、実際のコストはかなり高くなる可能性があることを念頭に置いて、以下の分析の多くの基礎を形成します。
誰が利益を得るのか、誰が支払うのか？
ニューヨーク健康法の支持者は、単一支払者の計画が国民皆保険を保証し、お金を節約すると主張している。
実のところ、どちらの結果も確実ではありません。
単一支払者の下では、居住者は給付を受けるために正式に登録する必要があります。経験によれば、州が無料またはほぼ無料の補償範囲を提供している場合でも、多くの人は登録しません。
過去5年間のほとんどの間、州はできるだけ多くの人々にメディケイド、チャイルドヘルスプラス、または2016年以降のエッセンシャルプランへの加入を積極的に奨励してきました。最初の2つのプログラムは、保険料と最小限の費用分担を請求せず、エッセンシャルプランの費用は月額20ドル以下です。登録は一年中利用可能であり、州はプログラムのマーケティングと人々の登録の支援に何百万ドルも費やしています。
それでも、米国国勢調査局は、これらのプログラムの資格を得るのに十分貧しい56万人のニューヨーカーは無保険のままであると推定しています。14これは、州のカバレッジギャップのほぼ半分です。
そのグループの中には、公的支援を受け入れたくない人もいるかもしれません。他の人は、病気になって医者が必要になるまで、事務処理を行う必要がないと思うかもしれません。
移民は特に挑戦的なグループです。一部は補償の対象であり、数十万人がメディケイドまたはエッセンシャルプランに登録しています。しかし、ニューヨークの比較的広い規則の下でさえ、他の人は彼らの法的地位のために不適格です。他の人々は、入国管理局の職員から注意を引き、国外追放されることを恐れて、政府と個人データを共有することに躊躇するかもしれません。
移民にとってのもう一つの懸念は、いわゆる連邦公務員規則です。トランプ政権によって検討されている変更の下で、メディケイドなどのミーンズテストされた公的給付を受ける合法的な移民は、後に永住権を拒否される可能性があります。15
多くは間違いなく単一支払者の下で補償範囲を獲得するでしょう、しかし州はかなりの無保険の人口を持ち続けるでしょう。
また、劇的に低い支出への期待も疑わしい。
提案者が引用しているように、潜在的な節約の主な原因は、事務処理と管理の削減です。議論は、1つの大きな国営計画は、それぞれが独自のスタッフ、設備、諸経費、および請求要件を備えた数十の民間計画よりも効率的に機能するというものです。役員の給与が少なくなり、利益を得ることができなくなります。プロバイダーは、多数ではなく1つの組織を扱うため、事務作業の費用も節約できます。
この理論の穴は、詐欺を排除したり、無駄を減らしたり、防止を促したりすることによって、民間計画の管理費の多くがコストを抑えることです。また、支出のブレーキとして機能するのは、控除対象、自己負担、および共同保険です。これらは、良くも悪くも、人々がケアを求める前によく考えさせ、単一支払者の下でなくなるでしょう。
州は、患者が実際に存在し、問題のサービスを実際に受けていることを確認するためだけに、これらの民間部門の機能の少なくとも一部を独自の事務処理要件に置き換える必要があります。専門家は、管理費の最適なレベルがどうなるかについて意見が分かれていますが、それはゼロではありません。
RANDの見積もりでは、管理上の節約は、無保険者をカバーし、費用分担をなくすという追加の費用によってほぼ正確に相殺されます。つまり、単一支払者はおおよそ無駄になります。16
その計算は、州がこの大規模で前例のないプログラムを効率的に管理し、連邦メディケアとメディケイドの免除が必要な管理コストを最小限に抑えるという、不確かな仮定に基づいています。
バラ色の少ない見方—アーバンインスティテュートなどのグループによる全国的な単一支払者計画の研究に反映されています17—補償範囲を拡大すると同時に民間保険の制約を取り除くことは、支出を減らすのではなく、増やす結果になるということです。
前例のない増税
いずれにせよ、ニューヨーク州保健法は、すべての収入のニューヨーカーに前例のないレベルの課税を課すことになるでしょう。
州政府は、民間の健康保険の交換、無保険者の補償、費用負担の排除という3つの主要な費用を負担する必要があります。効率の節約を考慮した後でも、RANDは、2022年の合計価格は1,390億ドル（計画の運用の最初の年として予測）であり、州の総収入が156％増加すると見積もっています。18
必要な資金を調達するために、法律は2つの新しい税金を要求しています。1つは給与税で、もう1つは年金、401（k）の引き出し、投資収益などの非給与所得です。両方の賦課金は段階的に段階的に引き上げられ、所得が高くなるほど税率が高くなり、給与税の費用は分担され、雇用主が請求額の80％を支払い、従業員が20％を負担するように指定されています。法案は括弧と料金を与えず、代わりに知事が通過後の彼の最初の予算案の一部として詳細な歳入計画を準備することを要求します。
RANDによって開発された架空の構造では、表1（下記）に示すように、2022年現在の両方の課税の税率は、最低所得層の6％強から、最高所得層の18％超までの範囲になります。給与税の従業員負担は、最低賃金の労働者の所得税が21％増加し、トップブラケットの限界税率が41％増加することに相当します。
現在家族保険を購入している従業員の場合（図5）、転換点は大幅に高くなり、課税所得は約218,000ドルになります。
メディケア受給者への影響には、いくつかの理由から、異なる分析が必要です。
- プログラムは連邦政府によって助成されているため、メディケアの保険料は一般的に低くなっています。これは、受益者が民間保険会社によって提供され、限られたプロバイダーネットワークを含むメディケアアドバンテージを選択した場合に特に当てはまります。
- 通常、保険料に対する雇用主の拠出はありません（場合によっては、退職給付としての場合を除きます）。
- 単一支払者の下では、退職した受益者は、給与税の20％ではなく、非給与税の100％を支払うことになります。
- 州の税法では、退職者は社会保障給付や政府支援年金、または最初の2万ドルの私的年金や401（k）スタイルの普通預金口座からの引き出しに対して税金を支払う必要はありません。
図6（下）に見られるように、ブルックリンに住む受益者の場合、非給与税（RANDによって予測される）は、課税所得で約26,000ドルの典型的なメディケアアドバンテージプランの保険料を上回ります。27税金は、連邦政府の推定年間メディケアアドバンテージの全費用（自己負担額を含む）を約48,000ドルの課税所得で上回ります。これは、通常のメディケアの補償範囲（パートBとD、および包括的な補足プラン）の全費用を約62,000ドルの課税所得で上回ります。
これらのさまざまな転換点を超える収入を持つ人々は、州を離れる金銭的インセンティブを持ちます。これは、収入が増えるにつれて大きくなるインセンティブであり、全体的な課税ベースを侵食します。同時に、これらの転換点を下回る収入を持つ人々は、特に彼らが高価な治療を必要とする場合、州に移住するインセンティブを持ち、それは医療費を増加させるでしょう。
もちろん、議員は、RANDが予測したものとは異なるレベルで単一支払者の税金の税率とブラケットを設定する可能性があります。実際、ゴットフリード氏は、低所得の居住者は給与税を完全に免除されるべきであり、それによってそのグループへの悪影響が緩和されると信じていると述べています。ただし、これには中高所得層からの収入を増やす必要があります。
RANDは、所得が27,500ドル未満の人々が単一支払者の税金を免除されるという別のシナリオを検討しました。補償範囲にもっとお金を払うために立っていた全人口の割合は、31パーセントから20パーセントに減少しました。失われた収入を補うために、RANDは、中所得者の給与税率は10分の6ポイント上昇して12.8％になり、高所得者の給与税率はさらに7.3ポイント上昇して25.6％になると述べた。28
医療費は経済全体よりも急速に成長するという長期的なパターンを持っているため、単一支払者の税金は時間の経過とともに増加しなければならない可能性があることを指摘しておく必要があります。 RANDは、単一支払者システムではコストの伸びが鈍化すると想定していましたが、最高給与税率は2022年の18.3％（計画の運用初年度として予測）から2032年までに20％に上昇すると予測していました。
プロバイダーターモイル
New York Health Actは、プロバイダーがどのように払い戻されるかについての詳細をほとんど提供していませんが、重大な混乱が生じることは確実です。
プロバイダーは現在、さまざまな健康保険によってさまざまな料金を支払われています。メディケイドやメディケアなどの政府が後援するプランは、一般的に低額であり、民間の健康保険は一般的に高額です。一部のプロバイダーは、消費者の需要または市場のレバレッジのいずれかのために、他のプロバイダーよりも高いプライベート料金を命じることができます。一部の医療提供者はまた、他の医療提供者よりも多くの民間保険患者を治療しており、その結果、経済的にも優れています。
その性質上、単一支払者システムは、すべてのプロバイダーを公平な競争の場に置きます。これにより、収益が大幅に再分配され、勝者と敗者が混在します。 RANDが予測したように、プロバイダーへの全体的な資金が現状レベルで維持されていたとしても、業界はこの混乱を経験するでしょう。
エンパイアセンターとマンハッタン研究所による最近の分析292つのシナリオで、プロバイダーのコアグループである病院への影響を測定しました。病院がすべての患者に対してメディケアレベルで支払われるMedicare for Allシステムと、メディケア料金が全面的に強化されて維持される支出中立システムです。現在のレベルでの複合病院資金。
バイラルビデオはどれくらい作るのか
Medicare for Allシナリオでは、病院の総収入は約17％、つまり100億ドル減少し、4つの機関のうち3つが損失を被ることになります。
総収入が一定に保たれている支出中立のシナリオでは、3つの病院のうち2つがお金を稼ぐでしょう。 3人に1人は少なくなり、9人に1人は収入の15％以上を失うことになります。
もちろん、そのような変化は、貧しい地域にサービスを提供するセーフティネット病院の財政状態と質を改善する可能性があります。同時に、それはお金を失う病院に悪影響を及ぼします。このリストには、州で最も高く評価されている機関の多くが含まれている可能性があります。
この再分配は、質だけでなくアクセスにも不安定な影響を与えると予想される可能性があります。これは、被保険者の人口が増えても、経済的損失に直面している金融機関の規模を縮小せざるを得ないためです。同様の効果が業界全体で見られます。たとえば、最も人気があり、最も給与の高い医師は、収入の減少と税金の大幅な増加の組み合わせに直面する可能性があり、州を離れることを促す可能性があります。
プロバイダーの管理上の負担は軽減されますが、プロバイダーは必ずしも結果として生じる節約を自分たちのために維持するとは限りません。 RANDの分析では、返済率は、現状のすべての支払者のドル加重平均支払率からプロバイダー管理費の削減の調整を差し引いたものに等しく設定されると想定しています（強調を追加）。30
管理上の節約がプロバイダーと共有された場合、ニューヨーク健康法の全体的な値札、およびそれを賄うために必要な増税は、それに応じて上昇します。
プロバイダーにとってのもう1つの影響は、需要の急激な増加です。さらに100万人のニューヨーカーが補償範囲を獲得し、過去にケアを求めることを思いとどまらせていた可能性のある費用分担やその他の保険制限からさらに多くの人が解放されます。
この流入により、多くのプロバイダー、特に収益の損失も発生するプロバイダーの容量が拡大します。
法的障害
ニューヨーク健康法によって構想された包括的な単一支払者計画は、2つの主要な方法で連邦法に違反することになります。
第一に、この計画は、州政府と連邦政府が共同で資金を提供しているメディケイド、または完全に連邦政府であるメディケアを完全に吸収することはできませんでした。
少なくとも短期的には、ワシントンが協力するかどうかは疑わしい。トランプ政権は、ニューヨークや他の州でそのような計画を支援することに関心がないことを明らかにしました。31そして、共和党が上院を支配し、民主党が下院を担当する議会が、あらゆるレベルで単一支払者について合意する可能性は低い。
あるいは、ニューヨークの単一支払者プランは、たとえば、受益者に代わってメディケアパートBの保険料を支払い、パートDの代わりに薬の補償を提供し、控除対象の費用をカバーすることにより、メディケイドとメディケアの補足的なラップアラウンド補償として機能する可能性があります。これは、連邦免除が利用できない場合にニューヨーク健康法が提供するものです。
これは、計画を実行する作業を大幅に複雑にします。たとえば、メディケイドの連邦マッチング基金を引き続き受け取るには、州は、州の健康保険に加入しているすべての加入者の所得適格性を毎年確認して、誰が連邦メディケイド基金の対象となるかを判断する必要があります。ただし、協力を拒否した人は、ニューヨークの居住者として、完全に補償を受ける権利があります。
2番目の法的障害は、会社が労働者の医療費の経済的リスクを引き受ける、自己保険付きの健康保険を持っている大規模な雇用者に関係しています。これらの計画は、450万人のニューヨーカー、つまり雇用主が後援する保険に加入している人の56パーセントを対象としています。32ERISAとして知られる連邦従業員退職所得保障法の下で、州は自己保険プランの運用に干渉することを禁じられています。 ERISAで保護された計画に取って代わり、その事業者に給与税を課す単一支払者の計画は、ほぼ確実に法廷で異議を申し立てられ、元に戻されるか、覆される可能性があります。
州がERISA計画を策定する義務を負った場合、州は歳入の大部分を失い、さらに管理上の複雑さに直面することになります。
ストレッチアルバニー
ニューヨーク州保健法の下では、ニューヨーク州の実質的にすべての医療費-現在、年間約2,900億ドル33—州予算の項目になります。
連邦援助を含むすべての資金予算は、1700億ドルから急増するでしょう3. 4約3900億ドルになります（図7）。そして、それらの4ドルのうち3ドルは、単一のプログラムであるニューヨーク健康保険に充てられます。介護の補償範囲を追加すると、これらの合計に約200億ドルが追加されます。35
公立学校、大量輸送機関、道路と橋、公園、環境保護など、州の他のすべての支出の優先順位は、必然的に後部座席になります。
州の官僚機構は、健康保険管理者の新しい軍隊で膨らむでしょう。
ロビー活動やキャンペーンの寄付にすでに州の最大の支出者の1つである医療業界は、アルバニーにさらに多くの資金を注ぎ込み、悪名高い機能不全の州議会議事堂で汚職のリスクをさらに高める可能性があります。
近年の医療インフレに典型的な健康保険費用のわずか3％の増加は、90億ドルの赤字を解消することになります。
議員たちは、給付金の削減、病院や医師の費用の削減、または他の州の2倍以上の税率の引き上げのいずれかを日常的に選択することになります。
少なくとも、これはかつて州政府を一度に数ヶ月麻痺させていた年間予算の戦いの復活の舞台を設定するでしょう。
ミッシングピース
それがヘルスケアに資金を提供するためのシステムをひっくり返すとしても、提案された単一支払者計画は欠陥のある配達システムをほとんど手つかずのままにするでしょう。確かに、断片化と無駄に対処するための多くの既存の取り組みは、おそらく一掃されるでしょう。
医療提供者間のより良い協力を促進し、プライマリケアと予防をより重視するために、公的部門と民間部門の両方の健康保険は、医療提供者が個別にではなく、被保険者ごとに固定の年払いを受け取る、価値に基づく支払いに移行しています。手続きとオフィス訪問に対して払い戻されます。一部の健康保険では、予防措置も推進されています。たとえば、患者がマンモグラムやインフルエンザの予防接種を受ける予定のときに医療提供者に通知するなどです。
ニューヨーク州保健法は、これらの民間部門のイニシアチブを効果的にキャンセルし（非政府の健康計画が効果的に禁止されるため）、公共部門の取り組みを停滞させます。
法律は、最終的には、質、効率、一次医療および予防医療への投資、医療の組織化における革新と統合を促進するプロバイダーまたは医療組織へのグローバルまたは資本による支払いなど、代替の支払い方法を採用する州全体の計画を求めています。
ただし、そのような方法論のほとんどは、情報を共有し、ケアを調整することが期待されるプロバイダーのグループに各消費者を割り当てることに依存しています。多くの人がゲートキーパーを使用して、消費者が不必要または有害な検査、薬、手順を受けていないことを確認しています。
しかし、最初に、法律は、健康保険がサービスベースの料金でプロバイダーに支払うことを指定しています。これは、質ではなく量に報いるシステムです。また、手順の事前承認がないことも指定します。おそらくスポンサーの意図を反映していると思われる法案の覚書は、ネットワークの制限や「ゲートキーパー」の障害がないことをさらに述べています。これらのパラメータの下で価値ベースの支払いがどのように機能するかは不明です。
また、州がメディケアに取って代わることに成功した場合、再入院率が高すぎる病院に対して課される料金ペナルティなど、メディケアのさまざまな品質改善プログラムの運命も不確かなままになります。ニューヨーク健康法は、一般的に品質を改善するという目標に言及していますが、そうするための具体的な措置は含まれていません。
コスト管理の課題
2,000万人のニューヨーカーに代わって医療費の唯一の支払者として、州政府はその価格設定力を通じて医療費の増加を制限する独自の立場にあります。それは最終的にすべてのプロバイダー料金を決定し、処方薬や他の医療用品のメーカーとの交渉で追加のレバレッジを獲得します。
同時に、病院、医師、その他の医療提供者は、州の役人と団体交渉を行う権限を与えられており、これらのグループは伝統的にアルバニーでかなりの影響力を行使してきました。
これらの対立する力がどのようにバランスをとるかを予測するのは難しいです。
RANDは、ニューヨーク健康法に基づく支出の伸びをわずかに緩和し、現状の53％と比較して、最初の10年間で49％上昇すると予測しました。36
しかし、州が以前に医療制度の価格規制を試みた結果、警告フラグが立てられました。
1983年から1996年まで、州はほとんどの民間医療保険によって支払われる病院料金を規制していました。このシステムであるニューヨーク前向き病院償還方法論（NYPHRM）は、病院がより多くの資金を求めてロビー活動を行い、雇用主と保険会社が反対したため、議会での長年の戦いの焦点でした。37
州当局は、ニューヨークの1人当たりの病院支出が米国で2番目に高く、全国平均よりも速く上昇していることが調査で明らかになった1994年まで、システムがコストを抑えていたことを当然のことと考えていました。38
その啓示の直後に、州議会議員は1996年の医療改革法で病院料金の規制緩和に移行しました。それ以来、ニューヨークの1人あたりの病院支出は、平均よりもまだ高いものの、国の基準に近づいています。
単一支払者システムは、病院だけでなくすべてのプロバイダーに対して、NYPHRMスタイルの料金設定を効果的に回復します。これにより、以前の成長パターンを簡単に取り戻すことができます。
仕事と経済
ニューヨーク健康法の前例のない性質、およびそれがどのように機能するかについての多くの欠落している詳細は、確実に経済効果を予測することを困難にします。
しかし、必要とされる大幅な増税、そしてニューヨークの最高限界税率と他の州のそれとの間に2桁のギャップが生じることは、経済を減速させ、雇用創出を弱めるという明らかなリスクを生み出します。
確実に排除されるのは、保険業界での数万の仕事です。これは、需要の高まりに応じて医療提供者を雇用することである程度相殺される可能性があります。
残りの経済に関しては、RANDは約2％、つまり約160,000人の雇用の純増加を予測しています。39これは主に、可処分所得の高所得世帯から低所得世帯へのシフトの予測に基づいており、通常、可処分所得の大部分を消費財やサービスに費やしています。
しかし、RANDは、その仕事の予測は、高い税率のために州から逃げる裕福な住民の経済的影響を考慮に入れていないと指定しました。
平等な機会に関する研究財団によるより悲観的な分析は、はるかに高いコストと税率を予測しており、175,000人の雇用の純損失を予測しました。40
結論
ニューヨーク健康法は、多臓器移植に相当します。これは、代替手段がない場合にのみ実行する必要のある絶望的な措置です。
単一支払者は、既存の医療インフラストラクチャの主要なコンポーネント（価格の交渉、請求の支払い、メンバーの登録、保険料の徴収、紛争の解決、詐欺の取り締まり、品質の向上など）を切り取り、新しい異なるシステムに置き換えます。これまで試したことのないものです。
患者が生き残った場合、それは機能不全の実績を持つ州政府の機械に永遠に依存するでしょう。
単一の支払者はリスクが高いだけでなく、非常に高額であり、州政府の他の優先事項を必然的に押しつぶすであろう大規模な増税と多額の支出を必要とします。費用の大部分は、すでに保険に加入している人々に代替医療計画を課すことに充てられます。
ニューヨークの無保険者率は歴史的な低水準にまで低下し、州はほぼ国民皆保険の対象になりました。その目標の達成可能性は、ビル・デブラシオ市長がすべての居住者に医療アクセスを保証するという計画によって最近強調されました。41New York City Health + Hospitalsシステムによってすでに提供されている広範なサービスに基づいて、deBlasioの計画は年間わずか1億ドルの費用がかかる予定です。
過激な実験的手術を検討する代わりに、州議会議員は、測定され、手頃な価格で、助けを必要とする人々を対象とした医療改革に焦点を当てるべきです。
